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Planos de Saúde: taxa de adesão e outras ilegalidades a serem evitadas

A opção por um plano de saúde privado individual ou empresarial cresce
constantemente. Mas o consumidor precisa estar atento à qualidade do serviço
prestado em relação ao custo. A exigência de taxa de adesão para os novos
usuários, valor variável de acordo com as empresas, é considerada ilegal pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ou seja, você pode se recusar a
pagar, já que não há prestação de qualquer serviço ao consumidor. Por outro
lado, existe outra medida mais efetiva para combater a cobrança abusiva. O cliente
pode pagar, guardar o recibo e cobrar na Justiça a devolução do valor.


Doenças
Se você for portador de alguma doença, a operadora não pode se
recusar a vender o plano de saúde. Porém, a Agência Nacional de Saúde
Suplementar flexibiliza as normativas para as empresas. Por até dois anos, a operadora pode suspender o atendimento de alguns
procedimentos relacionados à enfermidade que você declarou ou fazer um
acréscimo no valor da mensalidade para que você tenha direito a todos os
atendimentos.

Atendimento de urgência
Você precisa estar atento ao tipo de plano
contratado. O limitado ao atendimento ambulatorial cobre somente as primeiras
12h em ambulatório, já o plano hospitalar, atende conforme o cumprimento da
carência:
– carência cumprida (até 6 meses): o paciente tem direito ao atendimento integral
– carência a cumprir (após 24h): atendimento
oferecido somente nas primeiras 12h.
Já para ter o benefício aos atendimentos dentários de
emergência, o plano precisa ter esse tipo de cobertura. Os atendimentos
odontológicos definidos em lei deverão ser realizados plenamente após 24 horas
do início da vigência de seu contrato.

Cobertura
O plano não tem a obrigação de cobrir todos os procedimentos
que você precisa. A operadora precisa oferecer as consultas, exames e
tratamentos previstas em contrato. O mínimo a ser oferecido pelo
plano no contrato é estabelecido pela ANS conforme cada tipo de plano
(ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico).
Se o seu contrato mencionar algum atendimento que não esteja na lista previsto
pela Agência de Saúde Suplementar, o plano é obrigado a cobrir. 

Para os planos contratados a partir de janeiro de
1999, você deve ficar atento sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos
conveniados com a empresa à qual estiver aderindo. 
Nem todos os planos têm direito à
internação hospitalar. Aqueles com este direito são do tipo hospitalar com
obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência (é o mais completo
e evidentemente, mais caro).

O segundo ponto é a rede
credenciada que o serviço cobre. Avalie bem quais são os hospitais,
laboratórios e médicos oferecidos pelo plano que você está contratando. Quanto
às instituições de saúde, sua operadora só poderá descredenciá-las em caráter
excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital por outro
equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de
antecedência. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem
substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da
rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Da mesma forma que a carência deve estar
detalhada em contrato, as operadoras também precisam especificar em documento a
área geográfica de abrangência do plano. Municípios e estados precisam estar
detalhados.

Reajuste
O aumento nas mensalidades é anual e precisa
estar baseado na elevação dos custos baseados na inflação, tecnologia
implementada e nível de utilização de serviços.