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Cobrar a mais por parto é abuso

Com
a liberação da cobrança da taxa de “sobreaviso” para o caso do
acompanhamento do médico nos partos de pacientes de planos de saúde
é uma prática abusiva. Apesar a resolução do Conselho Federal de
Medicina que admite a cobrança, a prática é condenada pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula as operadoras, assim
como pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor.
No
entendimento do Idec, se o profissional resolver cobrar um valor
excedente pela jornada de sobreaviso, esse custo deve
ser pago pela operadora ou seguro de saúde e não deve ser repassado
ao segurado, já que é função da operadora fazer a intermediação
financeira entre o consumidor e prestador de serviços credenciado.
Essa
taxa de disponibilidade do médico acontece com frequência nos casos
do parto fora do plantão do profissional. Mas como prever em que
horário o bebê vai nascer? Menos do que este argumento, é
importante lembrar que o consumidor do plano de saúde já está
pagando pelo serviço e não tem que ser responsabilizado a
desembolsar ainda mais pelo serviço. “Recebemos poucas denúncias
mesmo que o paciente saiba que a cobrança extra seja ilegal. E como
os conselhos liberam a prática em prol dos médicos, muitos
pacientes ficam reféns do profissional e se submetem a pagar mais”,
relata o chefe substituto do núcleo regional da ANS, Guilherme
Castro.
Mesmo
que você pague, é importante reunir provas e denunciar a prática.
Como o médico não vai entregar recibo do pagamento, emita cheque
nominal, converse por e-mail com a secretária do profissional com a
desculpa de tirar dúvidas e guarde as mensagens. No caso de denúncia
é possível recorrer diretamente à operadora, ANS ou Procon.

as operadoras podem ser multadas em valores que podem alcançar R$100
mil no caso de manter médicos credenciados que cobram além dos
valores pagos pelos procedimentos.
A
ANS ainda pode reavaliar o entendimento, mas ainda não há prazo
para isso. Embora
já seja válido desde a publicação, o parecer do CFM ainda não é
uma norma e não tem o mesmo poder de uma resolução. Isso significa
que ainda cabem discussões e mudanças no texto.

Plano de saúde: a operadora pode negar cobertura a tratamento indicado como adequado pelo médico?

Recentemente, uma prima que precisava realizar uma
cirurgia para colocação de uma prótese no joelho, teve a cobertura negada pelo
seu plano de saúde com o argumento de que a prótese indicada pelo médico –
importada – não estava na lista de tratamentos fornecidos pelo contrato firmado
entre as partes. A cobertura dada englobava apenas a prótese nacional.
É certo que é sempre importante estarmos atentos às
redações da cláusulas contratuais de tudo aquilo que contratamos, a fim de
sabermos direitinho quais são os nossos direitos e os nossos deveres.
Mas também não podemos esquecer que a relação havida
entre as operadoras de plano de saúde e os seus segurados é uma relação de
consumo que envolve um contrato com um objeto prestacional incerto, justamente
por se tratar de um contrato de risco. Podemos (e, na realidade, esse é o maior desejo de
todos os segurados!) simplesmente pagar por anos um plano de saúde sem nunca ter
necessidade de acioná-lo.
E são esses consumidores – que pagam pelo plano e não
o utilizam, por (felizmente) não ter necessidade – que acabam garantindo a possibilidade
de a seguradora arcar com o tratamento daqueles segurados que necessitam de
determinados procedimentos. É assim em todo contrato de seguro, e o plano de
saúde não deixa de ser um.
Além disso, também é importante destacar que a
finalidade desses contratos é o amparo médico-hospitalar visando a garantir o
direito à vida. Assim, a negativa ou exclusão, a princípio, de determinado tipo
de procedimento médico da cobertura ofertada pelo plano de saúde, fere a
própria finalidade do contrato, se o aquilo que tiver sido negado for essencial para
garantir a saúde e a vida do segurado.
Esse é o entendimento da maioria da jurisprudência do
nosso país, merecendo destaque o julgado da Ministra do STJ (Superior Tribunal
de Justiça) Nancy Andrighi que trazemos abaixo: 
Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. 
O objetivo
do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde
do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista
contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se
obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que
sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.
– Somente ao médico que acompanha o caso é dado
estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os
efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está
habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o
restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do
consumidor.
Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgão acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos.  
Cercear o
limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de
morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de “seguro-saúde”;
se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito
menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de
avançar para a o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou
cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado.
– A negativa de cobertura de transplante – apontado
pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente –, sob alegação de
estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade
excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula
contratual.
A saúde é
um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa
daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças,
para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na
esfera da administração pública.
– O interesse patrimonial da seguradora de obtenção
de lucro, deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste,
desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que
receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico
necessário, que possibilite a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma
eficiente, integral e com qualidade, conforme assumido contratualmente e
estabelecido constitucionalmente.
– Assegura-se o lucro, desde que assumidos os
riscos inerentes à tutela da saúde, tais como expostos na Constituição Federal,
que não podem ficar somente a cargo do consumidor-segurado; fatiar a doença,
ademais, não é o modo mais correto para obtenção de lucro.
Com vistas
à necessidade de se conferir maior efetividade ao direito integral à cobertura
de proteção à saúde – por meio do acesso ao tratamento médico-hospitalar
necessário –, deve ser invalidada a cláusula de exclusão de transplante do
contrato de seguro-saúde, notadamente ante a peculiaridade de ter sido, o
segurado, submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade – e não
a certeza – da necessidade do transplante, procedimento que, ademais, foi
utilizado para salvar-lhe a vida, bem mais elevado no plano não só jurídico,
como também metajurídico.
Recurso especial conhecido, mas, não provido.
(REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).
E mais, sempre é bom destacar que a necessidade de um
tratamento não comporta discussões por parte do plano de saúde. Não é
atribuição da instituição perquirir acerca do tratamento mais ou menos adequado
para o beneficiário, sendo essa função exclusiva do médico.
Caso você esteja passando por uma situação dessas,
consumidor, vale a pena além de procurar os Órgãos de Defesa do Consumidor,
também denunciar a conduta da operadora de plano de saúde para a ANS (Agência
Nacional de Saúde Suplementar),
pois pela Resolução 124 dessa Agência, situações desse tipo configuram infrações passíveis de
penalidades que vão desde aplicação de multas até, dependendo do caso e das circunstâncias, o cancelamento da autorização de funcionamento.
Por Marcela Savonitti. 

Consultas públicas ANS: Participe da redação das resoluções a serem aplicadas na saúde.

No meu último post falei a
respeito de duas consultas públicas realizadas pela ANS, uma delas, inclusive,
que já virou resolução (para saber mais clique aqui).

No entanto, essas consultas a que
me referi no texto já haviam encerrado, e achei que deixei vocês loucos para
participar de alguma. Assim, trago abaixo informações de consultas em vigência:
·        
Consulta
Pública n. 44:
Vai até o dia 23 de julho deste
ano e visa à implementação de um programa para avaliar o desempenho e os
resultados assistenciais dos prestadores de serviço na saúde suplementar.

O programa proposto,
denominado QUALISS, tem o objetivo de implantar um sistema de medição para
avaliar o desempenho e os resultados assistenciais dos prestadores de serviço
na saúde suplementar. Para tal serão selecionados indicadores de desempenho que
tenham validade, comparabilidade e poder de discriminação das organizações
avaliadas.
Para participar dessas consultas,
basta acessar o site da ANS (www.ans.gov.br) e clicar
no link Consultas Públicas, no campo destinado à Participação da Sociedade.

Por Marcela Savonitti.

Planos de saúde agora tem prazos máximos para o atendimento

Você certamente já passou pela seguinte situação: Precisando de um médico, seja qual for a especialidade, e desejando um atendimento rápido, consultou o livrinho de médicos conveniados ao seu plano de saúde e entra em contato com os seus consultórios. Contudo, para a sua surpresa, o dr. Fulano só tem horário para atendimento para daqui a 03 meses. Mas, se você optar por ser atendido fora do plano, pagando consulta particular, a secretária consegue um “encaixe” para aquele mesmo dia.

É claro que o relato acima não é regra, mas também, infelizmente, não podemos dizer que é uma simples historinha de ficção, imaginada por mim para introduzir este post. 

Fora as discussões que envolvem a própria categoria médica com os planos de saúde, quanto aos repasses dos valores referentes às consultas e aos procedimentos realizados, temos a ausência de qualquer determinação a respeito dos prazos máximos que deverão ser observados pelos planos de saúde para cumprimento das suas coberturas. Ou melhor, tínhamos. 

Nesta segunda-feira, dia 20 de junho de 2011, A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa n. 259 que garante aos beneficiários dos planos de saúde o atendimento dentro de prazos máximos dos serviços contratados. A resolução entrará em vigor daqui a 90 (noventa dias). 

Segundo a própria ANS o objetivo dessa norma é “garantir que o beneficiário tenha acesso a tudo o que contratou e também estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento de prestadores de serviços nos municípios que fazem parte de sua área de cobertura”. 

Analisando a redação do artigo 2º da referida norma, podemos elencar os seguintes prazos para atendimento: 
clique para ampliar


Além disso, o artigo 8º da Resolução estende aos acompanhantes dos pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos, das pessoas portadoras de deficiência e de pessoas portadoras de necessidades especiais, a garantia de transporte nos seguintes casos: 

· Ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto (artigo 4º); 

· Ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço ou o procedimento demandado, no mesmo município e nos municípios limítrofes a este, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto (artigo 5º); 

· Ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto (artigo 6º). 

E mais, de acordo com a disposição do artigo 9º dessa norma, caso a operadora não forneça alternativas para o atendimento, no caso de inexistência ou ausência do serviço ou procedimento na localidade do beneficiário – como os casos dos artigos 4º, 5º e 6º acima mencionados –, deverão ser reembolsados de maneira integral (incluem-se aqui as despesas com transporte) os custos assumidos pelo consumidor, no prazo de até 30 (trinta) dias, contados da data da solicitação de reembolso, a elaboração dessa Resolução contou com a ajuda da sociedade, através da Consulta Pública 37, realizada de 03 de fevereiro a 04 de março deste ano. 

E, aproveitando o gancho, comento sobre mais uma Consulta Pública da ANS, a de número 40, realizada de 15 de abril a 21 de maio do corrente ano. Com o intuito de atualizar o rol de procedimentos e eventos de saúde que constitui a referência básica para a cobertura assistencial nos planos de saúde contratados na vigência da Lei 9.656 (Lei dos Planos de Saúde). A previsão da Agência é que a resolução com as novas regras deve ser publicada entre julho e agosto deste ano, para entrar em vigor no início do ano que vem. 

Nessa Consulta Pública n. 40, alguns órgãos de defesa do consumidor, em especial o IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), participaram no sentido de mudar o “status” da lista, a fim de que esta seja um rol de coberturas mínimas dos planos, e não máxima. 

Ficaremos atentos a essa nova resolução, e assim que tivermos notícias, postaremos aqui! 

Mais informações poderão ser obtidas através do site da Agência: http://www.ans.gov.br/

Por Marcela Savonitti.