Planos de Saúde: taxa de adesão e outras ilegalidades a serem evitadas

A opção por um plano de saúde privado individual ou empresarial cresce
constantemente. Mas o consumidor precisa estar atento à qualidade do serviço
prestado em relação ao custo. A exigência de taxa de adesão para os novos
usuários, valor variável de acordo com as empresas, é considerada ilegal pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ou seja, você pode se recusar a
pagar, já que não há prestação de qualquer serviço ao consumidor. Por outro
lado, existe outra medida mais efetiva para combater a cobrança abusiva. O cliente
pode pagar, guardar o recibo e cobrar na Justiça a devolução do valor.


Doenças
Se você for portador de alguma doença, a operadora não pode se
recusar a vender o plano de saúde. Porém, a Agência Nacional de Saúde
Suplementar flexibiliza as normativas para as empresas. Por até dois anos, a operadora pode suspender o atendimento de alguns
procedimentos relacionados à enfermidade que você declarou ou fazer um
acréscimo no valor da mensalidade para que você tenha direito a todos os
atendimentos.

Atendimento de urgência
Você precisa estar atento ao tipo de plano
contratado. O limitado ao atendimento ambulatorial cobre somente as primeiras
12h em ambulatório, já o plano hospitalar, atende conforme o cumprimento da
carência:
– carência cumprida (até 6 meses): o paciente tem direito ao atendimento integral
– carência a cumprir (após 24h): atendimento
oferecido somente nas primeiras 12h.
Já para ter o benefício aos atendimentos dentários de
emergência, o plano precisa ter esse tipo de cobertura. Os atendimentos
odontológicos definidos em lei deverão ser realizados plenamente após 24 horas
do início da vigência de seu contrato.

Cobertura
O plano não tem a obrigação de cobrir todos os procedimentos
que você precisa. A operadora precisa oferecer as consultas, exames e
tratamentos previstas em contrato. O mínimo a ser oferecido pelo
plano no contrato é estabelecido pela ANS conforme cada tipo de plano
(ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico).
Se o seu contrato mencionar algum atendimento que não esteja na lista previsto
pela Agência de Saúde Suplementar, o plano é obrigado a cobrir. 

Para os planos contratados a partir de janeiro de
1999, você deve ficar atento sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos
conveniados com a empresa à qual estiver aderindo. 
Nem todos os planos têm direito à
internação hospitalar. Aqueles com este direito são do tipo hospitalar com
obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência (é o mais completo
e evidentemente, mais caro).

O segundo ponto é a rede
credenciada que o serviço cobre. Avalie bem quais são os hospitais,
laboratórios e médicos oferecidos pelo plano que você está contratando. Quanto
às instituições de saúde, sua operadora só poderá descredenciá-las em caráter
excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital por outro
equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de
antecedência. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem
substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da
rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Da mesma forma que a carência deve estar
detalhada em contrato, as operadoras também precisam especificar em documento a
área geográfica de abrangência do plano. Municípios e estados precisam estar
detalhados.

Reajuste
O aumento nas mensalidades é anual e precisa
estar baseado na elevação dos custos baseados na inflação, tecnologia
implementada e nível de utilização de serviços.

6 respostas
  1. Major
    Major says:

    Há um ponto muito importante que é preciso se tomar muito cuidado no caso do pequeno empresário que pode optar entre um plano individual ou empresarial.

    No contrato empresarial existe possibilidade de aumento de preços por sinistralidade e a possibilidade do rompimento unilateral de contrato por parte a prestadora de serviço o que pode-se se tornar uma armadilha para planos com poucas vidas. A operadora pode simplesmente romper o contrato se idade média dos participantes do plano ficar alto por exemplo.

    Eu tinha um plano individual familiar pela Sul América desde 1999 e em 2009 me ofereceram mudar para o plano empresarial que tinha a mesma cobertura só que com uma mensalidade 30% menor. Verbalmente me foi dito que não haveria diferença nenhuma nos contratos. Eu confiei no corretor e só depois descobri as diferenças no contrato.

    Não é possível se voltar atrás porque a Sul América não mais oferece planos individuais só empresariais.

    Fico imaginando quantas pessoas podem ter caído neste mesmo golpe e torcendo para que o governo um dia jogue luz sobre o tema e possa de algum maneira evitar tal manobra que deixa o pequeno empresário desprotegido.

    Abs

    Responder
  2. ESSÊNCIA POÉTICA
    ESSÊNCIA POÉTICA says:

    Encontrei hoje seu site por acaso, enquanto fazia uma pesquisa. Sou pós graduanda em direito do consumidor, uma apaixonada pela matéria e gamei no seu blog, de verdade, super criativo desde o designer até o estilo que optou por escrever (super acessível, claro e as dicas são super benéficas para os que têm dúvidas pq além de informar orienta.) Além disso, os assuntos são bem interessantes e de muita utilidade… Já indiquei no twitter e a partir de hj estou te seguindo e estarei sempre visitando.! Parabéns pela ideia!

    Responder
  3. Anônimo
    Anônimo says:

    Dra. Mas pagar a taxa e depois entrar na justiça para reavê-la, além de dar muita dor de cabeça, tem um alto custo (custas, advogado…), saindo mais caro que pagar a taxa. Pretendo fazer um plano ainda esse ano e ontem fui me informar a respeito de um plano local. Cobram taxa de adesão de R$121,52 e mesmo eu argumentando que é ilegal a empresa do plano de saúde insiste em dizer que não é ilegal. Fico indignada, pq ou tu adere ao contrato e paga algo indevido ou tu não assina o contrato e fica sem plano de saúde.

    Responder
  4. Unknown
    Unknown says:

    Estou passando pelo mesmo problema, pois preciso muito fazer o plano, mas eles insistem em cobrar tal taxa. O que devo fazer? Tem alguma Lei que possa mostrar a eles, quando for fazer a adesão?

    Responder

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