Plano de saúde: a operadora pode negar cobertura a tratamento indicado como adequado pelo médico?

Recentemente, uma prima que precisava realizar uma
cirurgia para colocação de uma prótese no joelho, teve a cobertura negada pelo
seu plano de saúde com o argumento de que a prótese indicada pelo médico –
importada – não estava na lista de tratamentos fornecidos pelo contrato firmado
entre as partes. A cobertura dada englobava apenas a prótese nacional.
É certo que é sempre importante estarmos atentos às
redações da cláusulas contratuais de tudo aquilo que contratamos, a fim de
sabermos direitinho quais são os nossos direitos e os nossos deveres.
Mas também não podemos esquecer que a relação havida
entre as operadoras de plano de saúde e os seus segurados é uma relação de
consumo que envolve um contrato com um objeto prestacional incerto, justamente
por se tratar de um contrato de risco. Podemos (e, na realidade, esse é o maior desejo de
todos os segurados!) simplesmente pagar por anos um plano de saúde sem nunca ter
necessidade de acioná-lo.
E são esses consumidores – que pagam pelo plano e não
o utilizam, por (felizmente) não ter necessidade – que acabam garantindo a possibilidade
de a seguradora arcar com o tratamento daqueles segurados que necessitam de
determinados procedimentos. É assim em todo contrato de seguro, e o plano de
saúde não deixa de ser um.
Além disso, também é importante destacar que a
finalidade desses contratos é o amparo médico-hospitalar visando a garantir o
direito à vida. Assim, a negativa ou exclusão, a princípio, de determinado tipo
de procedimento médico da cobertura ofertada pelo plano de saúde, fere a
própria finalidade do contrato, se o aquilo que tiver sido negado for essencial para
garantir a saúde e a vida do segurado.
Esse é o entendimento da maioria da jurisprudência do
nosso país, merecendo destaque o julgado da Ministra do STJ (Superior Tribunal
de Justiça) Nancy Andrighi que trazemos abaixo: 
Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. 
O objetivo
do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde
do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista
contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se
obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que
sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.
– Somente ao médico que acompanha o caso é dado
estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os
efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está
habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o
restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do
consumidor.
Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgão acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos.  
Cercear o
limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de
morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de “seguro-saúde”;
se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito
menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de
avançar para a o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou
cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado.
– A negativa de cobertura de transplante – apontado
pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente –, sob alegação de
estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade
excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula
contratual.
A saúde é
um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa
daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças,
para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na
esfera da administração pública.
– O interesse patrimonial da seguradora de obtenção
de lucro, deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste,
desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que
receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico
necessário, que possibilite a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma
eficiente, integral e com qualidade, conforme assumido contratualmente e
estabelecido constitucionalmente.
– Assegura-se o lucro, desde que assumidos os
riscos inerentes à tutela da saúde, tais como expostos na Constituição Federal,
que não podem ficar somente a cargo do consumidor-segurado; fatiar a doença,
ademais, não é o modo mais correto para obtenção de lucro.
Com vistas
à necessidade de se conferir maior efetividade ao direito integral à cobertura
de proteção à saúde – por meio do acesso ao tratamento médico-hospitalar
necessário –, deve ser invalidada a cláusula de exclusão de transplante do
contrato de seguro-saúde, notadamente ante a peculiaridade de ter sido, o
segurado, submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade – e não
a certeza – da necessidade do transplante, procedimento que, ademais, foi
utilizado para salvar-lhe a vida, bem mais elevado no plano não só jurídico,
como também metajurídico.
Recurso especial conhecido, mas, não provido.
(REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).
E mais, sempre é bom destacar que a necessidade de um
tratamento não comporta discussões por parte do plano de saúde. Não é
atribuição da instituição perquirir acerca do tratamento mais ou menos adequado
para o beneficiário, sendo essa função exclusiva do médico.
Caso você esteja passando por uma situação dessas,
consumidor, vale a pena além de procurar os Órgãos de Defesa do Consumidor,
também denunciar a conduta da operadora de plano de saúde para a ANS (Agência
Nacional de Saúde Suplementar),
pois pela Resolução 124 dessa Agência, situações desse tipo configuram infrações passíveis de
penalidades que vão desde aplicação de multas até, dependendo do caso e das circunstâncias, o cancelamento da autorização de funcionamento.
Por Marcela Savonitti. 
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